Bon złamany w pionie, złamany lewy róg, stępione narożniki, mankamenty przy krawędziach.
Wzory bonów przygotowywane były dla Zespołów Kasowych Banku Polskiego S.A. i wykonywane przeważnie na bonach obiegowych z numeracją bieżącą, kasowane fioletowym stemplem, oraz perforowane otworami. Dlatego wzory tego typu są w obiegowych stanach zachowania.
W katalogu Czesława Miłczaka opisywane są bony z perforacją dwiema dziurkami, ten egzemplarz perforowany czterema, dodatkowo adnotacja - numer 244 na górnym marginesie. Kolor stempla WZÓR jest w niebieski, krój czcionki również inny, prawdopodobnie jest to fałszywy nadruk WZÓR.
