Czek podróżnicy Narodowego Banku Polskiego o nominale 200 złotych, ale z innymi podpisami niż dwa pozostałe z poprzednich pozycji.
Bez nadruków oraz perforacji seria AD z numeracją zerową 000000, niewypisany.
Papier ze znakiem wodnym.
Papier czysty, szeleszczący, dwa ślady po spinaczu, złamany lewy margines.
Wymiary: 147,52mm x 74,09mm
