Bon złamany w pionie, stępione narożniki, mankamenty przy krawędziach, kilka małych naddarć na krawędziach które zostały sklejone.
Wzory bonów przygotowywane były dla Zespołów Kasowych Banku Polskiego S.A. i wykonywane przeważnie na bonach obiegowych z numeracją bieżącą, kasowane fioletowym stemplem, oraz perforowane otworami. Dlatego wzory tego typu są w obiegowych stanach zachowania.
Rzadkie, nie pojawiające się w handlu.
